İlaçlara rağmen tansiyon düşmüyorsa ilk adım renal denervasyon değil, tansiyonun gerçekten dirençli olup olmadığını doğrulamaktır. Ölçüm hatası, ilaçların düzensiz kullanılması ya da gizli bir neden çoğu zaman tabloyu açıklar. Gerçek dirençli hipertansiyonda ise renal denervasyon, ilaç tedavisine eklenebilecek ve kanıtı giderek güçlenen bir seçenektir.
Dirençli Hipertansiyon Nedir?
Dirençli hipertansiyon, yaşam tarzı önlemlerine ve biri idrar söktürücü olmak üzere en az üç farklı tansiyon ilacının uygun dozlarına rağmen tansiyonun hedefin üzerinde kalmasıdır. 2024 ESC hipertansiyon kılavuzuna göre bu tanı için iki koşul daha gerekir: Yüksek değerin muayenehane dışında da doğrulanması ve ilaçların düzenli kullanıldığının teyit edilmesi.
Prof. Dr. M. Vefik Yazıcıoğlu’nun hatırlattığı gibi hipertansiyon yalnızca bir sayı değil, damarları yıllar içinde sessizce yıpratan bir süreçtir. Bu yüzden düşmeyen tansiyon “alıştım” denerek geçiştirilmemeli, nedeni araştırılmalıdır. Dirençli hipertansiyonu olan kişilerde kalp krizi, inme, kalp yetmezliği ve böbrek hasarı riski, tansiyonu kontrol altında olanlara göre daha yüksektir.
Önce Sahte Direnci Dışlamak: Ölçüm, İlaç ve Gizli Nedenler
İlaçlara yanıt vermiyor gibi görünen tansiyonun önemli bir kısmı aslında dirençli değildir. Değerlendirme üç soruyla başlar.
Ölçüm doğru mu? Hocanın evde ölçüm için önerileri nettir: Koldan ölçen, manşonu kola uygun ve doğruluğu klinik olarak onaylanmış bir cihaz kullanılmalı; bilekten ölçen cihazlarda küçük bir pozisyon hatası sonucu ciddi değiştirebilir.
Ölçümden önce 5 dakika dinlenmek, sırtı yaslamak, ayakları yere düz basmak ve kolu kalp hizasında tutmak sonucu belirler. Ev ve hastane ölçümleri arasında sürekli %10’dan fazla fark varsa cihaz ve teknik gözden geçirilmelidir. Doktor ortamında yükselen “beyaz önlük” tansiyonunu ayırmak için 24 saatlik tansiyon holteri kullanılır. Holter, gündüz ölçümlerinde gözden kaçan gece yüksek tansiyonunu da gösterir.
İlaçlar düzenli ve doğru alınıyor mu? Atlanan dozlar, fazla tuz tüketimi, ağrı kesiciler, burun açıcı ilaçlar ve bazı başka ilaçlar tansiyonu yükseltebilir. Birden fazla ilacı tek tablette birleştiren tedaviler, düzenli kullanımı kolaylaştırır.
Gizli bir neden var mı? Böbrek üstü bezinin fazla aldosteron salgılaması, uyku apnesi, böbrek hastalığı, böbrek atardamarında darlık ve tiroid bozuklukları dirençli tansiyonun tedavi edilebilir nedenleridir. Bu nedenler bulunursa tedavi, tansiyonu kendiliğinden düzeltebilir.
İlaç Tedavisinde Sonraki Adım Ne?
Gerçek dirençli hipertansiyonda ilk yapılan, ilaç tedavisinin güçlendirilmesidir. Dördüncü ilaç olarak genellikle spironolakton gibi bir mineralokortikoid reseptör antagonisti eklenir. PATHWAY-2 çalışmasında spironolakton, dirençli hastalarda denenen diğer seçeneklerden daha etkili bulundu. Hangi tansiyon ilacı grubunun ekleneceği; böbrek fonksiyonu, potasyum düzeyi ve eşlik eden hastalıklara göre seçilir. Tuzun azaltılması, kilo verme, düzenli egzersiz ve alkolün sınırlanması da tansiyonu birkaç puan düşürebilir ve ilaçların etkisini güçlendirir.
Renal Denervasyon Nedir, Nasıl Yapılır?
Renal denervasyon, böbrek atardamarlarının duvarında bulunan ve tansiyonu yükselten sinirlerin, kateterle verilen radyofrekans ya da ultrason enerjisiyle etkisizleştirilmesidir. Bu sinirler, beyin ile böbrek arasında tuz ve su tutulmasını artıran sinyalleri taşır. Etkileri azaldığında tansiyon düşer. İlk çalışmalarda sonuçlar tutarsızdı; sahte işlem kontrollü yeni çalışmalar ve gelişen teknikler, yöntemin etkisini daha net ortaya koydu.
Renal denervasyon işlemi anjiyo gibi kasıktan ya da bilekten girilerek yapılır ve damarda kalıcı bir şey bırakılmaz. İşlem genellikle bir saat kadar sürer; çoğu hasta aynı gün ya da ertesi gün taburcu olur.
Renal Denervasyon Ne Kadar Etkili?
Renal denervasyonun etkisi sahte işlem kontrollü çalışmalarla gösterildi. 224 hastanın katıldığı RADIANCE II çalışmasında iki ayın sonunda gündüz ortalama büyük tansiyon, işlem grubunda 7,9 mmHg, sahte işlem grubunda 1,8 mmHg düştü; aradaki fark 6,3 mmHg oldu. Ciddi bir istenmeyen olay görülmedi.
Bu düşüş, tek bir tansiyon ilacının etkisiyle karşılaştırılabilir düzeydedir ve bir ilaç gibi her gün alınmayı gerektirmez. Ancak herkes aynı yanıtı vermez: Aynı çalışmada hastaların yaklaşık üçte ikisinde en az 5 mmHg, yarısına yakınında en az 10 mmHg düşüş görüldü. Birkaç puanlık fark küçük görünebilir; ancak büyük tansiyondaki 5 mmHg’lik düşüşün bile ciddi kalp-damar olaylarını yaklaşık %10 azalttığı geniş meta-analizlerle gösterildi.
Renal Denervasyon Kimler İçin Uygun? Karar Nasıl Verilir?
2024 ESC kılavuzu renal denervasyonu, üç ya da daha fazla ilaca rağmen tansiyonu kontrol altına alınamayan hastalarda değerlendirilebilecek bir seçenek olarak sınıflandırıyor. Karar, hastayla risk ve faydanın konuşulduğu ortak bir değerlendirmeyle ve bu işlemi düzenli yapan bir merkezde verilmelidir. Kılavuz, kalp-damar riski yüksek olup üçten az ilaçla tansiyonu kontrol edilemeyen bazı hastalarda da işlemin konuşulabileceğini belirtiyor. Değerlendirmede şunlara bakılır:
- Direnç gerçek mi: muayenehane dışı ölçüm ve ilaç uyumuyla doğrulandı mı?
- Gizli bir neden dışlandı mı? İkincil hipertansiyonda önce o neden tedavi edilir.
- Böbrek fonksiyonu yeterli mi? Böbrek fonksiyonu belirgin düşükse (eGFR 40’ın altında) işlem önerilmez.
- Böbrek atardamarlarının yapısı işleme uygun mu?
Renal denervasyon ilaçların yerine geçmez. Çoğu hastada ilaç sayısını sıfırlamaz, tansiyonu birkaç puan daha aşağı çeker. Bu yüzden ilaçları artırıldığı hâlde hedefe ulaşamayan, yan etkiler nedeniyle ilaç eklenemeyen ya da çok sayıda ilacı düzenli kullanmakta zorlanan hastalarda gündeme gelir. Hastanın tercihi de belirleyicidir: Her gün ek ilaç almak yerine tek seferlik bir işlemi tercih eden hastalar olduğu gibi, girişimden kaçınmak isteyenler de vardır.
Sık Sorulan Sorular
Çoğu hastada bırakılmaz. Renal denervasyon tansiyonu birkaç puan düşürür ve ilaç tedavisine eklenen bir yöntemdir. Bazı hastalarda zamanla ilaç sayısı ya da dozu azaltılabilir, ancak bu karar ev ölçümleri, tansiyon holteri ve kontrollere göre hekim tarafından verilir. İlaçlar kendi başına kesilmemelidir.
Uzun süreli takip verileri etkinin yıllar içinde korunduğunu gösteriyor. İlaç kullanan hastalarda yapılan bir çalışmada tansiyondaki düşüş üç yıllık takipte sürdü. Daha uzun dönem sonuçları izlenmeye devam ediyor. Etkinin korunması için tuz kısıtlaması, kilo kontrolü ve ilaç uyumu yine önemlidir.
Risk düşüktür. Sahte işlem kontrollü çalışmalarda ciddi istenmeyen olay oranı çok düşük bulundu. Kasıktaki giriş yerinde kanama ya da morarma ve çok seyrek olarak böbrek atardamarında hasar görülebilir. Bu nedenle işlem, böbrek damarları önceden görüntülenerek ve deneyimli bir merkezde yapılır; sonrasında böbrek fonksiyonları kontrol edilir.
En sık nedenler yanlış ölçüm, ilaçların düzensiz kullanılması ve fazla tuz tüketimidir. Ağrı kesiciler gibi bazı ilaçlar da tansiyonu yükseltebilir. Aldosteron fazlalığı, uyku apnesi ve böbrek hastalığı gibi gizli nedenler araştırılmalıdır. Bu adımlardan sonra da tansiyon düşmüyorsa ileri tedavi seçenekleri konuşulur.
Koldan ölçen ve doğruluğu onaylanmış bir cihaz kullanın. Ölçümden önce 5 dakika dinlenin; sırtınız yaslı, ayaklarınız yere düz basıyor ve kolunuz kalp hizasında olsun. Ölçüm sırasında konuşmayın. Birkaç gün boyunca sabah ve akşam ikişer ölçüm yapıp kaydetmek, hekimin doğru karar vermesini kolaylaştırır.
Kaynaklar
- McEvoy JW, ve ark. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45:3912–4018. doi:10.1093/eurheartj/ehae178
- Azizi M, ve ark. Endovascular Ultrasound Renal Denervation to Treat Hypertension: The RADIANCE II Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;329:651–661. doi:10.1001/jama.2023.0713
- Williams B, ve ark. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2). Lancet. 2015;386:2059–2068. doi:10.1016/S0140-6736(15)00257-3
- Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure. Lancet. 2021;397:1625–1636. doi:10.1016/S0140-6736(21)00590-0
- Mahfoud F, ve ark. Long-term efficacy and safety of renal denervation in the presence of antihypertensive drugs (SPYRAL HTN-ON MED): a randomised, sham-controlled trial. Lancet. 2022;399:1401–1410. doi:10.1016/S0140-6736(22)00455-X
